Sociedad Neurológica Argentina



TRASTORNOS DE SUEÑO EN ADULTOS MAYORES:

Valiensi, SM.; Martinez, OA.

Los adultos mayores, entendiéndose aquellas personas mayores a 65 años, experimentan trastornos específicos del sueño como alteraciones del ritmo circadiano, y comorbilidades médicas y psiquiátricas. Más del 50% se quejan de problemas crónicos con el sueño (1).  Con los años, sabemos que hay cambios en la arquitectura y los patrones del sueño. Los ancianos se mantienen despiertos durante la noche. Tienen una eficiencia de sueño inferior a 85%, y presentan más microdespertares. Duermen menos, permanecen más tiempo en la cama, se despiertan más temprano por la mañana, duermen más siestas, y tienen mayor dificultad en conciliar el sueño en horarios nocturnos (2).

El sueño insuficiente se asocia con aumento de morbilidad y mortalidad, incremento de depresión y ansiedad, disminución de la calidad de vida. Así mismo, habría mayor riesgo de caídas y dificultad en la deambulación.

Las alteraciones crónicas del sueño, pueden conducir a déficit en la atención, respuestas tardías, trastornos en la memoria a corto plazo y en el nivel de desempeño.

Las quejas del sueño en el anciano pueden tener consecuencia de un trastorno primario como la apnea del sueño, movimientos periódicos de piernas o pueden ser secundarios a problemas médicos o psiquiátricos, politerapia, factores psicosociales, etc.

CAMBIOS EN LA ESTRUCTURA DEL SUEÑO CON RELACIÓN A LA EDAD:

Aunque la edad es un factor determinante en la fisiología del sueño, los cambios en su estructura pueden en parte estar determinados por la disminución de las habilidades del anciano para permanecer dormido. Las consecuencias son mayor fragmentación del sueño y un descenso del nivel de alerta diurno. Alargamiento de la latencia de inicio del sueño y aumento del sueño lento superficial, disminución de amplitud de las ondas delta del sueño lento profundo y una reducción del sueño mismo (sueño lento profundo).

El tiempo total de sueño está descendido al igual que el índice de eficiencia del sueño. Se puede observar avance de fase y una desincronización de los ritmos circadianos. La latencia del primer sueño REM tiende acortarse y puede descender el porcentaje de REM como consecuencia de la disminución del tiempo nocturno del sueño.

Presentan mayor número de despertares y una tendencia a las siestas durante el día, las cuales colaboran en que el sueño nocturno sea menos reparador. Con la edad las mujeres mantienen mejor el sueño que los varones, pero en la menopausia ellas tienen más quejas de insomnio, síntoma que puede aliviarse con la terapia hormonal sustitutoria (3).

EVALUACION DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO EN EL ANCIANO:

Se realiza a través de historia clínica principalmente Videopolisomnografía en el caso de parasomnias y movimientos anormales durante el sueño. Test de latencias múltiples para realizar una medida objetiva de la somnolencia diurna.

TRASTORNOS DEL SUEÑO EN EL ANCIANO Y SU MANEJO TERAPEUTICO:

Siguiendo la Clasificación internacional de los Trastornos del sueño (CITS), los dividiremos en insomnio, trastornos respiratorios asociados con el sueño, trastornos del movimiento (movimientos periódicos de piernas y trastornos del comportamiento del sueño REM), alteraciones del ritmo circadiano. Consideramos además trastornos del sueño en pacientes institucionalizados y con enfermedades neurodegenerativas.

INSOMNIO:

C                                                                                                                                                                                                                                                                             omo se sabe, se define como la incapacidad para iniciar o mantener el sueño o despertar precoz. Es más común en las mujeres mayores. En un estudio con 6800 adultos mayores de 65 años, el 42% tenía dificultad para conciliar el sueño y permanecer dormido (4).

La mayoría de las veces es un insomnio que coexiste con enfermedades clínicas crónicas como dolor crónico, insuficiencia cardíaca congestiva, etc. y/o psiquiátricas como depresión. Hay que tener en cuenta el uso de medicamentos que pueden provocarlo como B-bloqueantes, broncodilatadores, corticoides, diuréticos, antidepresivos, descongestivos, etc.

En cuanto al tratamiento, el NIH en el año 2005, postuló que la terapia cognitivo conductual (Cognitive Behavioral Therapy) es tan efectiva como el tratamiento farmacológico. No obstante, también sugieren para determinados casos, el tratamiento a corto plazo con drogas no benzodiazepinas selectivas de acción corta, o el ramelteon, en tratamiento a largo plazo,  en asociación con la  terapia cognitivo conductual sería efectivo (5).

Las drogas no benzodiazepínicas de acción corta, para tratamiento de insomnio de conciliación aprobadas para paciente anciano son: eszopiclona 1 mg, zaleplon 5 mg, zolpidem 5 mg, zolpidem MR (liberación controlada) 6,5 mg,  y el ramelteon para tratamientos prolongados: 8 mg.

El tratamiento farmacológico sólo, no es efectivo para tratar el insomnio crónico; debe acompañarse de normas de higiene de sueño y terapias cognitivo conductuales. La terapia de control de estímulos, la restricción del sueño y las técnicas de biofeedback y relajación para disminuir los niveles de ansiedad o de arousal son también eficaces.

SINDROME DE APNEAS DURANTE EL SUEÑO:

El síndrome de apnea obstructiva durante el sueño (SAHOS) se caracteriza por pausas respiratorias, ya sea por cese total de la respiración (apnea) y/o la reducción o cese parcial de la respiración (hipoapnea). En un estudio realizado en adultos mayores de 65 años, hallaron que el 81% de los individuos tenían un índice de apnea-hipoapnea (IHA) mayor o igual a 5 (cinco) (6).

Los síntomas incluyen ronquidos, excesiva somnolencia diurna, aunque a veces pueden referir insomnio, confusión nocturna, movimientos nocturnos.

Los factores de riesgo para SAHOS incluyen el aumento de la edad, sexo masculino, obesidad, consumo de fármacos y alcohol, anatomía/traumatismos craneofaciales, genética, antecedentes familiares, tabaquismo.

Los pacientes con demencia experimentan IHA elevados, probablemente relacionado con la degeneración en las áreas del tronco encefálico, responsable de la regulación de la respiración y otras funciones autonómicas. La prevalencia en este tipo de población oscila entre 33 y 70% (7).

La excesiva somnolencia diurna, implica siestas imprevistas, trastornos en la vida de relación, disfunción cognitiva, más aún en los pacientes con deterioro cognitivo previo (8).

Los pacientes con SAHOS grave (IHA: mayor/igual 30) tienen evidencia de disfunción cognitiva, trastornos de atención/memoria/tareas ejecutivas y destreza manual .

En adultos se sabe que el SAHOS es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de hipertensión sistémica, pero sin embargo, en un estudio realizado en una población de  adultos mayores de 60 años, el  Sleep Heart Health Study no encontró asociación (9).

Aunque se ha detectado asociación entre gravedad del IHA y el riesgo de desarrollar enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva y stroke (10).

El tratamiento recomendado es la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) que consiste en un dispositivo con función de férula neumática que mantiene la vía aérea abierta durante la inspiración (11). Con su uso se mejora la nicturia, la somnolencia excesiva, mejora la calidad de vida y la cognición (12) y (13).

En cuanto a la adherencia en pacientes con demencia, se demostró en un estudio, que la mayoría usó la CPAP durante al menos 5 horas por noche y que la depresión fue el factor que provocaba escasa adherencia (14).

MOVIMIENTOS PERIODICOS DE EXTREMIDADES (MPP) Y SINDROME DE PIERNAS INQUIETAS (SPI):

Ambas entidades son frecuentes en los adultos mayores.

El síndrome de movimientos periódicos de piernas (SMPP o MPP o PLMS) se define como movimientos repetitivos de las piernas durante el sueño. PLMS en series se define como 4 movimientos repetitivos de las piernas, que se producen cada 5 a 90 segundos, durante toda la noche pero principalmente en estadío 2 del sueño No REM (15).

Cada movimiento puede causar el despertar, lo que produce fragmentación del sueño.

El SPI , se caracteriza por disestesias de miembros inferiores (“hormigueo” o dolor en pantorrillas), durante la vigilia/relajado y que se alivia con el movimiento. Incrementa la latencia para iniciar el sueño dando lugar a insomnio de conciliación y/o mantenimiento. Se asocia en un alto porcentaje a MPP. El diagnóstico es clínico. Puede ser primario o secundario a anemia, neuropatía periférica, uremia, artritis reumatoide, etc.

La prevalencia de ambas entidades aumenta con la edad. Se calcula que la prevalencia de MPP, es aproximadamente 45% en mayores de 65 años, no habiendo diferencia entre sexos (16).

La prevalencia de SPI en adultos mayores oscila entre 9 y 20%, siendo más frecuente en mujeres (17).

El tratamiento utilizado con frecuencia son los agonistas de dopamina como ropirinol o pramipexol. También se han utilizado benzodiacepinas (clonacepam temacepam) y en casos refractarios: opiáceos. No requieren tratamiento los MPP si no se asocian a despertares. Si en cambio se asocia a síndrome de apneas hipoapneas durante el sueño, debe evitarse el tratamiento con benzodiacepinas pues puede empeorar el trastorno respiratorio (18).

TRASTORNO CONDUCTUAL DEL SUEÑO REM (TCR):

Se define como tal al trastorno del sueño en el cual los pacientes, mayormente  varones adultos mayores, los cuales realizan actividades motoras complejas durante el sueño REM provocadas por la pérdida de la atonía muscular que sucede durante esta etapa del sueño. Actúan sus sueños, por eso golpean, gritan, saltan de la cama en respuesta a la actividad onírica. Los sueños vívidos que coinciden con la conducta agresiva, pueden recordarse al despertar.

La prevalencia aproximada es del 0,5% . La incidencia mayor se produce pasados los 50 años (19).

El tratamiento, se debe basar en la seguridad del paciente y su compañero de cama, y como fármacos se prefiere clonazepam, benzodiazepinas de acción prolongada que reducen el sueño REM y los movimientos durante el sueño.

SUEÑO EN LOS ADULTOS MAYORES INSTITUCIONALIZADOS:
Los pacientes dementes graves institucionalizados tienen un sueño muy fraccionado (20) Probablemente se deben a factores que incluyen ruido excesivo, exposición inadecuada a la luz (trabajos que demuestran que la exposición solar, es nula en estos pacientes), tendencia a pasar mucho tiempo en la cama.

El tratamiento consiste en higiene de sueño y, la exposición a la luz solar que consolida y fortalece los ritmos circadianos

TRASTORNO DEL SUEÑO DEBIDO A ALTERACIONES DEL RITMO CIRCADIANO:

El ciclo sueño-vigilia está controlado en los humanos por un reloj endógeno que se ubica en el núcleo supraquiasmático del hipotálamo, que se sincroniza con señales externas llamadas zeitgebers

Los trastornos del sueño por el ritmo circadiano pueden desarrollarse si se produce una falta de sincronía entre el reloj endógeno (núcleo supraquiasmático del hipotálamo que envejece con la edad) y los zeitgebers del entorno externo (por ej: la exposición a la luz solar que también disminuye con la edad o prácticamente ser nula).

La melatonina que es fundamental en la regulación del ciclo sueño vigilia,  disminuye su secreción con la edad con lo cual contribuye a alteración de los ritmos circadianos.

El síndrome de la fase de sueño avanzada , es frecuente en ancianos y se caracteriza por período de sueño y vigilia involuntarios, que se repiten varias horas antes de las normas sociales. Los pacientes se sienten somnolientos apenas comienza el atardecer y se despiertan muy temprano a la mañana. La arquitectura de sueño es normal.  Se puede hacer el diagnóstico con una historia clínica detallada del sueño, y monitorear las actividades con actigrafía. Si desean los pacientes, se les puede ofrecer terapia para retrasar el ritmo circadiano, tratando de fortalecer y sincronizar el ciclo sueño vigilia. La exposición a la luz brillante en el atardecer fortalece el ritmo sueño vigilia y retrasa los ritmos circadianos en los pacientes con síndrome de fase de sueño avanzada, incluyendo aquellos que residen en geriátricos

La melatonina exógena complementaria administrada en la mañana podría, podría producir un retraso de fase en los adultos mayores con síndrome de la fase de sueño avanzada . (21).

.

SUEÑO EN LA DEMENCIA:

Los pacientes con demencia tienen propensión especial a tener un sueño fragmentado. El proceso neurodegenerativo subyacente de la demencia en sí puede causar estas alteraciones del sueño.

Las enfermedades neurodegenerativas se clasifican en tautopatías o taupatías y sinucleinopatías y otras. Las proteínas tau pertenecen a la familia de las proteínas asociadas a microtúbulos y están implicadas en el mantenimiento de la forma celular y en el transporte axonal. La alfasinucleína es una proteína presináptica implicada en el transporte de dopamina desde las vesículas del cuerpo celular hasta la sinapsis.

Dentro de las tautopatías se engloba la enfermedad de Alzheimre, la parálisis supranuclear progresiva, y la degeneración corticobasal. En las alfasinucleinopatías se producen depósitos de alfa sinucleína tanto en el citoplasma de células gliales o neuronas, como depósitos extracelulares de amiloide. Las más importantes son la enfermedad de Parkinson, la demencia de cuerpos de Lewy y la atrofia multisistémica.

En otras enfermedades neurodegenerativas se suelen citar enfermedad de Huntington, distonía de torsión y esclerosis lateral amiotrófica.

Además pueden tener trastornos del sueño primario como apnea obstructiva del sueño REM, o pueden tener alteración del sueño relacionados con dolor, medicaciones, cambios del ritmo circadiano, depresión, etc.
Tener un sueño fragmentado puede provocar la necesidad de siestas y/o conductas anormales por la noche como deambular o lo que se llama “sundowning” / confusión vespetina que es más frecuente en pacientes con Enfermedad de Alzheimer (22).

El trastorno del comportamiento del sueño REM es más frecuente en las alfasinucleínopatías

Los pacientes con enfermedades neurodegenerativas, pueden tener cualquier patología del sueño  y éstas deben ser tratadas como cualquier otro anciano.

Muchas de las medicaciones como sedantes hipnóticos, los antihistamínicos, los antipsicóticos tienen efectos adversos potenciales en particular la somnolencia residual durante el día, debiéndose tener en cuenta al ser sumistradas.

CONCLUSION:

El ser humano tiene el privilegio de envejecer, y la sociedad la contrapartida de afrontar los problemas sanitarios y sociales que la población anciana requiere.
Los trastornos del sueño en el anciano, debe evaluarse con una exahustiva historia clínica tanto al paciente como al acompañante o cuidador.

El tratamiento debe considerar:  tipo de trastorno de sueño, teniendo en cuenta fármacos concomitantes, alteraciones del metabolismo asociadas a la edad, situación ambiental (institucionalizados o no), etc., siempre haciendo especial mención a higiene de sueño acompañada de otras medidas terapéuticas según la etiología del cuadro.

Bibliografía:

1. Folley DJ, Monjan AA, Brown SL, et al. Sleep Complaints among elderly persons: an epidemiologic study of three communities. Sleep. 1995; 18: 425-432
2. Ohayon MM, Carskadon MA, Guillerminault C, Vitiello MV. Metaanalysis of quantitative sleep parameters from childhoood to old age in healthy individuals: developin normative sleep values across the human life-span. Sleep. 2004; 27: 1255-1273.
3. Carpizo Alfayate M.R. Tema 20: Los trastornos del sueño en el envejecimiento normal y patológico y en las enfermedades neurodegenerativas. 2009. Master en sueño: Fisiología y Medicina. 3ra. Edición.
4. Foley DJ, Monjan A, Simonsick EM, et al. Incidente and remission of insomnia among elderly adults: an epidemiologic study of 6,800 persons over three year. Sleep, 1999; 22 (suppl 2) S366-372.
5. NIH State of the Science Conference Statement on Insomnia. Manifestations and management of chronic insomnia in adults. June 13-15, 2005. Sleep. 2005; 28: 1049-1058.
6. Ancoli-Israel S, Kripke DF, Klauber MR, et al. Sleep disordered breathing in community-dwelling elderly. Sleep. 1991; 14: 486-495. Redline S, Kirchner L, Quan SF, et al. The effects of age, sex, ethnicity, and sleep-disordered breathing on sleep architecture. Arch Intern Med. 2004; 164: 406-418.
7. Ancoli-Israel S. Epidemiology of sleep disorders. In: Roth T, Roehrs TA, eds. Clinics in Geriatric Medicine. Philadelphia: WB Sauders Company; 1989: 347-362.
8. Martin J, Stepnowsky C, Ancoli-Israel S. Sleep apnea in the elderly. In: McNicholas WT, Phillipson EA, eds. Breathing disorders during sleep. London: WB Saunders Company; 2002: 278-287.
9. Haas DC, Foster GL, Nieto FJ, et al. Ag-dependent associations between sleep-disordered breathing and hipertensión and isolated systolic hipertensión in the Sleep Heart Health Study. Circulation. 2005; 111: 614-621.
10. Shahar E, Whitney CW, Redline S, et al. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease: cross sectional results of the Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163: 19-25.
11. Grunstein R. Continuous positive airway pressure treatment for obstructive sleep apnea-hypoapnea síndrome. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC, eds. Principles and Practice of sleep Medicine. 4^th ed. Philadelphia. Elsevier; 2005: 1066-1080.
12. Guilleminault C, Lin CM, Goncalves MA, Ramos E. A prospective study of nocturna and the quality of life of elderly patients with obstructive sleep apnea or sleep onset insomnia. J Psychosom Res. 2004; 56:511-515.
13. Aloisa MS, Ilniczky N, Di Dio P, et al. Neuropsychological changes and treatment compliance in older adults with sleep apneas. J Psychosom Res. 2003; 54: 71-76.
14. Ayalon L, Ancoli-Israeli s, Stepnowsky C, et al. Adherente to continuous positive airway pressure treatment in patients with Alzheimer´s disease and obstructive sleep apnea. Am J geriat Psychiatry. 2006; 14: 176-180.
15. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events.American Academy of sleep medicine. 2007.
16. Ancoli-Israel S, Kripke DF, Klauber MR, et al.  Periodic limb movements in sleep in community-dwelling elderly.  Sleep, 1991; 14: 496-500.
17. Hornyak M, Trenkwalder C. Restless legs síndrome and periodic limb movement disorder in the elderly. J Psychosom Res. 2004; 56: 543-548.
18. Avidan A Y. Sleep in the geriatric patient population. Seminars in Neurology 2005: 25:52-63.
19. Ohayon MM, Caulet M, Priest RG. Violent behavior during sleep.  J Clin Psychiatry. 1997; 58: 369-376.
20. Pat Horenczyk r, Klauber MR, Shochat T, Ancoli-Israel S.. Hourly profiles of sleep and wakefulness in severely versus mild-moderately dement nursin home patients. Agin Clin Exp Res 1998; 10: 308-315.
21. Ancoli-Israel S, Gehrman PR, Martin JL, et al. Increased Light exposure consolidates sleep and strengthens circadian rhymts in severe Alzheimer´s disease patients. Behav Sleep Med. 2003; 1:22-36
22. Vitiello MV, Bliewise DL, Prinz PN. Sleep in Alzheimer´s disease an the sundown síndrome. Neurology. 1992; 42 (Suppl 6): 83-94.